能力導向醫學教育（CBME）是近代醫學教育的主流，它以可信賴的專業活動（entrustable professional activities, EPAs）及里程碑（milestones）為達到學習的指標，改變傳統醫學教育用訓練時 間來區隔經驗的學習。在衛福部所成立的 Residency Review Committee (RRC) 給各專科醫學會制定之 「專科醫師訓練計畫認定基準」中，明確制訂住院醫師需要有直接的臨床經驗及責任分層；各層級住 院醫師的訓練內容及訓練方式，隨著年資增加而責任漸增，能力漸進。其中的「臨床經驗及責任分層」 有 EPAs 的概念，而「能力漸進」更是與里程碑計畫不謀而合。衛福部已確認住院醫師的訓練計劃用 里程碑來作訓練準則，讓各專科醫學會的教育主委積極推動里程的概念，在國內除各醫學專科的推動 之外，醫事職類也積極的推動，神經學會在推動多年之後，今年六月也舉辦一次里程碑的共識會識， 將過去的經驗分享其他訓練中心，以利里程碑的推動。里程碑的概念不難瞭解，若能從醫學教育的 歷史來瞭解，將對推動神經科學習的里程碑製訂更有幫助，同時對於自我專業能力的如何培養與學 習更清楚瞭解來龍去脈，本文將回顧醫學教育史、醫學教育的理論基礎展開，同時以肌無力的治療 為例，定出里程碑的概念，希望同仁在自己的專業中找出學習的里程碑，幫助新手變成專家。

醫學教育簡史

回顧西洋醫學教育史可分為三個時期，第 一時期為教條時期，從希波克拉提斯至文藝復 興時期，這一時期以希波克拉提斯及蓋倫的教 科書視為聖經；到文藝復興時代，歐洲的大學 紛紛成立，醫學教育漸漸有了制度，早期的醫 學教育都是師徒制，從工作中學習經驗，第二 時期為經驗主義時期，他們的教學、治病的方 式也是墨守成規不追究病源。第三時期認為醫 學是科學的一部分，有系統地以器官為主的疾 病概念來進行醫學教育，醫學生必須先懂得理論再完成實驗，之後在病房裡以實際行動來貫 徹所學。美國醫學教育的成長始於 19 世紀約 翰霍普金斯醫學院的成立，當時他們整合歐洲 各醫學院的特色，融合義大利重視解剖的概念、 英法重臨床症狀的診斷，從德國重視生化的變 化，荷蘭的重視臨床病理，而成立以醫學教育 為重心的新式醫學院。1910 年，Flexner 考查美 國醫學教育的卡內基報告，導致美國醫學教育 重大的改革，醫學教育也因此報告作修正而更 健全的發展。他奠定了 2 年基礎醫學、2 年臨 床醫學的醫學教育基礎，至今仍是世界許多地 方醫學教育的通則。

到了 20 世紀，如何教導醫學生已成為重 要的話題，除醫生及健康照顧者之外，許多的 教育學者紛紛加入醫學教育的陣容，將教育學 的理論融入醫學教育，從認知心理學的發展對 知識建構的理論，使得醫學教育的理論基礎發 展逐年轉變更為成熟。1952 年，Case Western 醫學院首先使用以器官系統導向的教學課程 （system-based curriculum），十幾年後，認知 心理學者進一步採用以臨床病例為主的探索式 學習來建構知識，以問題導向學習（problembased learning, PBL）概念成為風潮；1968 年， 加拿大 McMaster 大學首先採用 PBL 教學法應 用於醫學教育，成為現代醫學教育的主流，同 時為應因 PBL 需要大量的師資，發展不用大量 師資的團隊導向學習（TBL）也逐漸從商學院的 教學手段發展變成醫學院教學過程中實用的方 法，加拿大卡加利大學在 1988 年又推出臨床 表徵（CP）的教學法。利用基模（scheme）的概 念、啟發性思考學習到專家的捷思推理，以疾 病模式的辨認（pattern recognition）。

到了 21 世紀初，教育概念的發展及醫 學教育理念的發展逐漸成熟，成果導向學習 （outcome-based learning）逐漸變成主流，醫 學專家與教育專家的合作在健康照護的專業 要求下，對於醫學生如何成為一位稱職的醫生 有一定的標準。英國 Dundee 大學發展出 12 項學習成效指標，被英國一般醫學會（GMC） 列為醫學教育必須具備的核心能力、符合社 會期待的專業人才。美國畢業後醫學教育評 鑑 學 會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）提出 6 項的核心能力，加拿大 CanMeds 提出 7 項核心能力， 而國際醫學教育學會 IIME 也提出 7 項核心能 力，為世界各國所應用。而在醫學教育發展 的同時，其他專業如老師、社會工作者、藥 師等等也都各自發展出能力導向的專業教育 （competency-based education），他們除了重 視有成果導向教育 outcome-based education） 的核心能力外，更強調學習的過程面。經過許 多教育學者的努力，發展出能力導向的訓練 （competency based training）逐漸達到共識， 能力（competency）、可信賴的專業活動（EPAs） 及里程碑（milestones）的概念由此而生。

可信賴的專業活動及里程碑

可信賴的專業活動的概念是荷蘭 Olle ten Cate 教授開始發展出來的新名詞。他認為可 被信賴的能力是醫病關係中最重要的關聯，病 人委託醫生治病重點在於「信任」，除病人對 醫生的信任外，老師教學生到成熟時也是「信 任」。這種概念並不是新觀念，而是臨床老師 每日臨床工作中都必做的事情，只是這概念將 這些活動更具體化的描述出來。在臨床執業中， 那些活動是學生已學到可被信任委託來做，或 是可獨立而行，累積臨床上的多種活動即變成 了能力，在學習的里程碑中可制定那幾個能力 是在同一里程碑中，要完成訓練就是要走到里 程碑的終點。美國醫學院學會（Association of American Medical Colleges, AAMC） 與 ACGME 發展出來完整的藍圖，現已變成全球共識的醫 學教育的指標，訂定指標再加上學習過程的時 間表，成為能力導向醫學教育（CBME）的主軸。 除了臨床上各專業可訂出 EPAs 與里程碑外，各醫學院針對醫學生的學習活動也訂出了許 多 EPAs。根據 Olle ten Cate 教授的講義，要制 定 EPA，有七個要項如下：(1) 名稱；(2) 特異性 及限制；(3) 相對應於勝任能力範圍（domain of competence）的項目；(4) 需要可被信任知識、 技能、態度與行為；(5) 在決定養成能力中可用 來評估的資訊；(6)在何階段應達到何種信任度； (7) 效期。主要將基本的專業工作文字化，且相 對應於醫生的基本能力，可客觀的觀察且可用 來評估。其可信任的層級可分為 5 級：(1) 只能 觀察沒有操作；(2)直接監督一起工作有操作；(3) 間接監督不用一起工作，對學員的工作有做檢 驗；(4)學員可獨自操作；(5)學員可教導新學生， 基本能力的達成應該是 3 以上。在 EPA 的文字 敘述若很明確，則評估的方式會更準確。能力 導向的醫學教育（CBME）已成為現代醫學教育 的主流，大家漸有共識而 EPA 與里程碑也成大 家學習時尚，在 AAMC 與 ACGME 的推動下， 已發展出完整的藍圖供全球醫學教育作成指 標，歐洲醫學教育學會（Association for Medical Education in Europe, AMEE）也開始舉辦不同的 研討會與工作坊，使得對於達到臨床能力與里 程碑如何評估有所依據，更能客觀地評估 EPA 及所訂的里程碑。根據 AAMC 的版本，住院醫 師必要的基本 EPAs 有 13 項，每一項皆有相對 應於六大核心能力，且每一項 EPA 都有文字清 楚的描述。

里程碑的設計則是用另一面向來觀察能力 的達成情況，主要是評估醫院評鑑中住院醫師 訓練的發展工具。從 EPA 的觀點來看，里程碑 是達到許多不同 EPA 的階段，若界定清楚，則學生、老師及學校就會很清楚的瞭解，EPA 訓 練的發展過程，如何能達到可信任的狀態。在 美國，由 ACGME 及各專科醫學會共同討論制 定其里程碑的標準是由新手逐漸到專家，Level 1：住院醫生里程碑能期望完成 PGY 第一年的 課程；Level 2：在住院醫師進步達到完整訓練 的 1/2 訓練的程度；Level 3：已達到大部份住 院醫師所必需完整訓練的程度；Level 4：住院 醫生已達所有里程碑的標靶，（可算是住院醫 生畢業的標靶）；Level 5：住院醫師已超越里 程碑的標靶，且達到在某些傑出 aspirational目 標，只有少數住院醫師能達到。

以美國神經精神學會製定的里程碑 2.0 (2022) 為例，神經肌肉醫學有 27 項里程碑，每 一里程碑皆有與六大核心能力相匹配的要項， 病人照顧有 10 項里程碑（包括病史、神經學 檢查、照顧與治療、神經傳導與肌電圖、疾病 鑑別、數位健康）；醫學知識 4 項里程碑（病 灶定位、整合病史及神經學檢查、整合診斷能 力、肌肉神經病理）；系統下執業 4 項里程碑 （多團隊合作增加病安、系統性思考病人為中 心照顧、社區健康投入、醫師角色）；執業中學 習與進步 2 項里程碑（自我學習、文獻評估、 善用實證醫學）；醫學專業 3 項里程碑（專責、 倫理議題、病人幸福感）；人際與溝通技術 4 項里程碑（團際工作、病人與家屬為中心溝 通、衝突的管理、資訊的分享）。讀者可參考 ACGME 的網站，找到自己專業的里程碑，更可 以瞭解自己專業的 ACGME里程碑。

里程碑的確認，並不是一成不變，還要常 常經過效度的檢測，以 Beeson 教授在美國急診醫學會的例子來說明，在 255 項里程碑中送 出 157 個機構的問卷中，回收率為 60%，155 項里程碑維持不變，46 項里程碑位階有變更 （20 項往上移，26 項往下移），34 項刪除，19 項需要再修正，6 項新里程碑建立。這表示里 程碑並不一定是固定的，隨著時代與社會的需 求，常常需要修正。國內在科技部的教育研究 部門及RRC的推動下，除急診醫學會領先群雄， 已完成231項里程碑，麻醉醫學會也急速跟進， 已在北醫體系的醫院做初步里程碑的 285 項研 究，長庚醫院的神經外科也針對神經外科住院 醫師的訓練里程碑應用 ACGME 的標準來看是 否適合國內的情況。衛福部已確認 RRC 的計劃 將應用里程碑來作專科住院醫師訓練的準則， 在國內對里程碑的應用，將有本土自己的資料。 圖一為能力、EPAs 及里程碑相關的示意圖，其 中里程碑是一個對於特定能力的可觀察、可測 量的表現敘述，也就是學員能力進展過程的描述，而 EPAs 是專業活動的單位（units），指學 員有足夠的能力，能夠被信賴去執行專業的醫 療任務。本圖可讓讀者更清楚瞭解從新手到專 家的過程中三者的相互關係。

肌無力症（myasthenia gravis）是一個典 型的自體免疫性疾病，需要長期的藥物及生 活調適。當肌肉無力波及呼吸肌時，有可能 出現生命危險。過去稱為「重症肌無力症」。 隨著免疫治療的發展及呼吸照護的進步，這 個疾病的死亡率已經驟降至不到 2%。在台 灣，我們將「重症」兩個字去除，以「肌無 力症」來稱呼，代表這是一個可以和平相處 並適應的慢性疾病。在 MGFA 的推動下，臨 床分類、臨床嚴重程度、症狀評估的量化及 治療的效果也都訂出國際共識的標準，且病 人的日常生活量表或生活品質量表也多已制 式化，讓臨床醫師從這些量表的數字就可以 瞭解病人疾病的現況。肌無力中心以全程全人照護理念為基礎，落實「將病友組織整合 於臨床治療之中」的創新理念，並且在社會 服務課編制中成立「肌無力症俱樂部」，透 過合作建構多元服務與跨科整合治療，回應 每位病人與其家人的需求。其中，肌無力症 俱樂部由病人與其家屬自發性加入，成員行 有餘力時，在院方安排下，於院內、外聚會、 與社群網站關懷病友與其親友。他們被稱為 「關懷幹部」。因為同樣受到相似的疾病困 擾與治療歷程，所以被認為比起醫療人員更 貼近病友與家屬的心。根據照顧肌無力多年 的經驗寫成照顧肌無力症的里程碑供讀者參 考。肌無力症醫療照顧方面的里程碑 ACGME 已制定出各專科住院醫師訓練的里程碑官方 版本。以肌無力照顧的里程碑，我們根據ACGME 的模式與其他專業、病友的合作， 製作出病史詢問、神經學檢查及醫療的里程 碑。表一至表三供讀者參考，讓讀者更瞭解 在病史，檢查及治療不同層次的里程碑，不 但可作教學的指標也可作評估的依據。

在醫療專業方面：最有成就應該是血液 淨化中心在神經科內成立中心，在其他醫 院大都由腎臟科或血庫來執行，在新光醫院 則由神經科來執行，除服務神經科病人外， 也服務內科病人，但最多的病人數仍是重症 肌無力症，我們的服務重點在於，在洗血的 2 個多小時之間，技師仍與病人進行良好的 溝通，許多的治療概念在洗血中漸漸積累強 化，讓病人對治療更有信心，這是其他醫院 其他專科所無法取代的地方。我們也主辦第三屆世界血漿分離會議（ISFA 2001），分享 台灣在血漿分離的臨床經驗，還經常被邀請 到日本血漿分離大會發表論文。我們將這了 30 年寶貴的血液淨化中心經驗作成一訓練的 里程碑供讀者參考（表四）。

關懷幹部的里程碑之中，「關懷幹部」 即「疾病同儕志工」。罹患疾病但對疾病適 應良好或已痊癒者的同儕志工往往表現出過 多的熱情，但不足以充分達到關懷與協助病 友的實質功能，需要正式的訓練以獲得正確 的背景知識及諮商關懷技巧。此類專業的訓 練需要穩固的醫病關係為基礎，也需要其他 專業的加入，例如心理師、社工師及護理師 長期的耕耘，方能有良好的互動。長期觀察 這一群關懷幹部，初期就是憑著一股回饋的熱情，希望把過去自己或其他「資深病友」 對他們生病的感覺提供即時的支援，讓他們 能夠儘快地走出低潮，在重獲健康時，能夠 在將這個溫暖的力量再傳播出去。這種發自 內心的熱誠極具感染力，以致關懷幹部的人 數快速累積。隨著人數的成長，是否這些幹 部諮商的品質有一致性，其關懷技巧就變成 醫療團隊需要積極輔導的重要課題。根據臨 床實務與文獻報告，即使是相近生病調適歷 程也未必都有相同的困擾，以致關懷幹部在 進行實務關懷時，很難有標準化的問題與答 案。加上諮商需要與專業技巧的訓練，也不 是徒有熱誠即能一蹴可幾。因此，在培訓這 些關懷幹部時與心理師合作，特別構思了基 本的諮商技巧作成幹部們的核心能力，並設計實作課程及利用標準教案來做演練與驗 收，並透過演練後的回饋來強化關懷幹部們 對核心能力的瞭解。目前醫療場域中，歸功 於現今科技的進步，醫生與病人醫療知識 不對等的差距愈來愈小，醫病溝通已不只是 疾病和治療的專業說明而已，還得包括關切 病人因疾病的心理改變、家庭與原有生活功 能的衝擊，對病人的生、心、靈的全面關懷 有利於提昇醫療品質與預後。目前醫學教育 中有多樣的溝通訓練模式，如 LEARN 溝通 模式、NURSE 技巧和 SHARE 模式，都包含 提供安全具支援的氛圍、讓當事人有機會發 問、適度沉默、尊重個人情緒表達方式，採 用共同合作的態度，藉此達成提供相關的訊 息，進而促進病人自主決策。這些培訓課程 強調從心理諮商助人技巧中，加強關係建立 與探索需求的基本技巧包括：重述、開放式 問句、反映情感，而過程需要達到專注與傾 聽，相關技巧包括眼神接觸、表情、沉默、 不打斷、表達贊同與再保證。考量不同關懷 幹部的背景，從上班族到退休族群廣泛分 佈，提供淺易理解與方便操作的行動方案或 許是比較可行的設計方式。所以根據多年來 所累積的培訓課程回饋關懷困境場景與前述 回溯的各類溝通技巧模式，由心理師與神經 科醫師從中彙整出八項基本溝通技能（表 五）：建立關係（self-introduction）、安全 與 支 持（supportive environment）、 澄 清 疑問（open question）、適當停頓（silence and listening）、再次確認疑問與回應（tellask-tell）、適當的保證（reassurance）、維 護尊嚴（respecting）、專業告知（additional information）- 藥物功效與鼓勵和醫師溝通。 確立這八項基本的核心能力之後，訓練課程 的安排與進行又是一個跨專業整合。課程內 容如下：第一部份為「互動式演講」，由心 理師講授基本溝通原則，介紹這八項原則並 命名為「天龍（添容）八部」。第二部分： 共有三場基本關懷原則「訓練系列工作坊」， 運用 6 類情境劇本來實務演練，並透過自己 熟悉的情境撰寫情境，從中註明所運用的溝 通技能來加深幹部們的專業印象。第三部分： 開始訓練前與完成所有訓練後接受客觀結 構式臨床考試（objective structured clinical examination, OSCE）評量，由病人擔任標準 化病人，評估者為心理師與神經科醫師。最 後再利用 OSCE 回饋來強化關懷幹部們對核 心能力的瞭解。經過這三訓練方式確實有教 學成效，印證這些溝通基本原則是可以學習 的。就個別項目的核心能力部分，建立關係、 澄清疑問、再次確認疑問與回應、維護尊嚴、 以及專業告知 - 醫病溝通達顯著差異。安全 與支持、適當停頓、適當的保證、與專業告 知 - 藥物功效則無差異。其中未達顯著差異 的項目，回顧其評核並非高分，意即在訓練 前即不太有此表現。有此研究的基礎，我們 就可訂出志工需具備的核心能力及可信任專 業活動，現初步訂出關懷志工的里程碑於表 六，供讀者參考後續如何再細緻化，在持續 監控及志工的回饋將里程碑設計更完整。

結論

優質的肌無力症治療，涵蓋兩大面相， 在醫療上症狀的發現及臨床處置外，另一面 向為志工關懷介入，情緒管理也是很重要， 根據我們多年與肌無力症病友接觸的回饋心 得，是穩定慢性疾病病情很重要的因素。疾 病同儕志工兼具病人及志工兩種身分。志工端，可以擔任醫療團隊的「溫暖橋樑」，讓 病人更容易親近醫療資源。在病人端的角 色，達到「專家病人（expert patient）」的 水準，可以提供專業的諮商服務，更可以回 饋自己在疾病的相處的心路歷程。本文簡介 了 EPAs 及里程碑的定義、同時也從肌無力症 的臨床照顧為例，訂出五個里程碑供讀者參 考。神經科同仁對自己所屬的專業若有興趣， 可參考ACGME網站已有相關專業的里程碑， 建立自己在臨床上不同專業等級的標準，一 定能讓自己更瞭解如何教導新手，及評估不 同等級的學員，達到教學相長的目的。

（本文內容部分曾刊登於《臺灣醫學雜誌》）

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