無論在基層或是醫療院所中執業的神經科醫師，近年來使用類升糖素胜肽 -1受體促效劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA）的機會越來越多。GLP-1RA 除了在第二型糖尿病病患有血糖控制的效果之外，亦有降低食慾及減輕體重的效果；本文將進一步探討 GLP-1RA 在預防缺血性中風可能扮演的腳色。

鑑於心血管疾病（Cardiovascular disease, CVD）併發症對第二型糖尿病（type 2 diabetes, T2DM）患者的健康負擔，人們越來越關注 T2DM 和 CVD 間 的共同管理。良好的血糖控制仍然是管理 T2DM 的主要基礎。儘管強化血糖控制對預防 T1DM 患者微血管併發症和 CVD 的重要性已得到充分證實 [ 1 , 2 ]，但其在 T2DM 患者中降低心血管風險的作用尚未明確 [ 3,4,5]。因此，預防大血管併發症的最有效方法似乎是減少多重危險因子（血糖控制、戒菸、飲食、運動、積極的血壓控制、血脂異常的治療）。

接受 GLP-1RA 治療的 T2DM 患者可降低 CVD 風險

目前糖尿病治療指引皆已進行更新，以提供有關如何預防和管理 CVD [ 6 ] 的建議。此外，來自健康法規機構的壓力越來越大，即抗糖尿病治療顯示出心血管安全性和益處，特別是對於心血管死亡率、非致命性心肌梗塞和中風等主要心血管事件 [ 7 , 8 ]。根據這些法規機構要求，已經完成了幾項心血管事件評估試驗（CVOT），這些試驗顯示某些抗糖尿病治療的 CVD 風險較低 [ 9 , 10 , 11 , 12 ]。

在接受 GLP-1RA 治療的 T2DM 患者中觀察到主要心血管事件（major cardiovascular event, MACE）的發生率顯著降低，這顯示某些類別的藥物可能對患者具有心臟保護作用[ 13 , 14 ]。然而，與僅具有 CV 危險因素的患者相比，GLP-1RA 對心血管事件的改善似乎在患有 T2DM 合併曾罹患 CVD 的患者中更為顯著 [ 15 , 16 , 17 , 18]。特別是，使用 GLP1RA，包括 lixisenatide, exenatide, liraglutide, semaglutide, albiglutide and dulaglutide，可顯著降低曾有 CVD 病史的 T2DM 患者的 MACE 風險 14%，以及下降未有 CVD 病史的患者的風險 6%，但並不顯著 [ 17]。

在 GLP-1RA 的 CVOT 之統合分析中 [19]，在 T2DM 患者中使用 GLP-1RA 與降低非致死性中風、所有中風和 MACE 的發生率相關。此外，這些藥物與降低心血管和全因死亡率有關。使用 GLP-1RA 進行次級預防僅與減少MACE 相關，不影響中風復發。

在接受 GLP-1RA 治療的 T2DM 患者中，上述結果針對所有中風和致死性事件都是一致的。在大多數 隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）中，與其他心血管事件相比，中風事件的獲益都是更大的。除了降低 MACE 外，GLP-1RA 耐受性良好，依從性也良好，且少有主要不良事件或低血糖事件。中風初級預防的這些益處可歸因於 HbA1c、體重、低密度脂蛋白膽固醇值和收縮壓的降低。GLP-1RA 還可以改善內皮細胞和血小板的功能，提供神經保護益處並減輕動脈粥樣硬化、血管收縮和血管炎性反應 [ 17 ]。

ASA 最新治療指引

根據美國中風協會（American Stroke Association, ASA）的最新治療指引 [20]，只要確定中風或短暫性腦缺血發作（transient ischaemic attack, TIA）的原因，即可以訂定具體的預防策略來降低額外中風的風險。因為中風或 TIA 會增加未來發生其他中風的風險。根據美國心臟協會的新聞稿，隨著預防策略的改進，研究指出，中風復發率從 1960 年代的 8.7% 降低到 2000 年代的 5.0%，但在中風倖存者中，第二次中風的許多危險因素仍然管理不善。

此指引中提起最近的臨床試驗顯示，在 3 類降糖藥物中，至少有 1 種藥物可以降低患有 T2DM 和已罹患的動脈粥樣硬化性 血 管 疾 病（established atherosclerotic vascular disease, ASCVD）（包括缺血性中風ischemic stroke 或高風險）患者的 MACE 風險：thiazolidinediones、GLP-1 RA 及 sodiumglucose cotransporter 2 inhibitor（SGL-2i）。與thiazolidinediones 和一些 GLP-1RA 的數據不同，SGLT-2i 的心血管事件評估試驗並未顯示對中風有作用，而是對心血管死亡、心肌梗塞和心臟衰竭有作用。在包括缺血性中風在內的已確診 ASCVD 患者中，應該優先考慮預防進一步的血管事件時，應在 metformin 中加入 GLP-1 RA 治療，無需考慮當時的 HbA1c 值。

雖然沒有證據證實代謝症候群的良好控制可以降低中風的風險，但一些具有血管益處的抗糖尿病藥物，如 GLP-1RA 已被證明在添加到常規治療中時可以減少這些影響，無論是在 T2DM 患者的初級預防還是高血管風險或已罹患 ASCVD 的病患。

隨著越來越多臨床證據的出現，可期待GLP-1RA 未來成為神經科醫師在照護有第二型糖尿病，體重過重，及腦中風風險較高的病患時，可運用的利器之一。

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