隨著老年人口的快速增加，失智症的社會與醫療議題在台灣愈來愈受到重視。對於病人 及家屬來說，需要足夠的財務支持，才能面對 龐大的長期照顧費用，維持較佳的生活品質。本文嘗試整理確診失智症後，商業保險如何認定理賠標準，以期從財務方面，幫助我們的病 人。

一、疾病一次金給付

在商業保險中，一字之差，保障內容可能是天壤之別。 依據「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」，ICD 10 CM/PCS 診斷碼為F01.50、 F01.51、F03.90、F03.91，並且是具器質性病態的失智症，符合慢性精神病症狀（幻聽、妄想、 憂鬱等），可由精神科或神經科專科醫師，開 具診斷書並加註專科醫師證號，申請重大傷病 證明。而重大傷病險可藉此申請保險金理賠， 如（表1）所示。然而失智症雖有機會申請到重 大傷病證明，但依金融監督管理委員會（簡稱金管會）最新發布之「重大疾病項目及定義」， 重大疾病險只包含7項疾病，其中並無失智症， 無法獲得理賠。

（表1）全民健康保險重大傷病項目

如果是特定傷病險，依金管會最新發布之「嚴重特定傷病疾病定義」（詳見表2），嚴重阿茲海默症須有醫院精神或神經專科醫師確診， CDR=3並持續至少6個月，並且Brain CT或 MRI需有Brain Atrophy，才能獲得理賠，條件上是比較嚴格的。

（表2）嚴重阿茲海默氏症

在精選傷病險方面，目前市面上僅有少數人壽公司有銷售。認知功能障礙項目分為輕度及中重度，只要患者符合下表中之ICD-10 CM 編碼，CDR=1，理賠保額之10%金額。 CDR≧2，理賠100%保額。（詳見表3）

（表3）認知功能障礙初期或認知功能障礙中重度所稱疾病

 二、長期照顧保險（長照險）

依照「長期照顧保險單示範條款」，長照險之認知功能障礙，定義為CDR≧ 2才會理賠，若依生理功能障礙進行判定，就需要六項日常生活自理能力，有三項以上嚴重障礙，才符合理賠標準，如（表4）所示。

（表4）現行金管會「長期照顧保險單示範條款」之「長期照顧狀態」定義

 三、失智險

市面上有所謂失智險，當患者罹患認知功能障礙，依其條款定義，有CDR 1即可理賠的（表3）認知功能障礙初期或認知功能障礙中重度所稱疾病 保單，或是定義CDR≧2才會理賠。

四、失能險

「傷害保險單示範條款」中的「失能程度與保險金給付表」，原本是用於認定受意外傷害病患之失能程度，依此給予對應之失能保險金。之後有部分含疾病失能的保單，也援引此失能等級表，對於疾病造成之失能，給予對應之失能一次金或失能扶助金。商業保險中，關於神經障害之失能認定，與勞保失能給付標準相似，如（表5）所示。

所以依失能等級表及其附註之說明，失能等級認定，需參考ADL、MMSE、CDR、mRS、 Neurophysiological examination、Neuroimage 等資料綜合判定。輕度失智症，若無工作能力， 是有機會認定為第3級失能的。即便是輕度認 知功能障礙（MCI），也有機會認定為7級或 11級失能，而獲得保險理賠。

五、結論

失智症的社會與醫療議題日益重要。臨床上我們可能遇到家屬詢問，是否商業保險能獲得理賠？然而不同的保單條款，其保險金給付條件有所差異，實無法一概而論。希望本文能讓各位同行先進，更加了解失智症在商業保險上的認定，進而對病人福祉有所助益

（表5）失能程度與保險金給付表

註 1：

1-1. 於審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式 智能評估表（MMSE）、失能評估表（modi ed Rankin Scale, mRS）、臨床失智評估量表（CDR）、神經電生理檢查報告、 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時 保險人得另行指定專科醫師會同認定。

(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第 3 級。

(3)中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。