一、前言

多數的醫師接觸遠距醫療，應該都是在 COVID-19 疫情期間。可能有些人認為，疫情過後，遠距醫療也會隨之謝幕。其實不然，政府仍然持續開放相關遠距醫療的法規，未來的應用可能會更多更廣。

談遠距醫療（telemedicine）之前，先介紹一個更廣泛的名詞，稱為遠距健康（telehealth）。根據美國衛生及公共服務部的網站，遠距健康被定義如下： the use of electronic information and telecommunication technologies to support long-distance clinical health care, patient and professional health related education, health administration, and public health。¹筆者不揣淺陋，翻譯如下：「使用電子資訊及遠距通訊科技，以支持遠距離的 臨床健康照顧、病人和專業健康相關教育、健康管理、以及公共衛生」。

中文《維基百科》對遠距醫療的定義是「結合電腦、通訊技術、與醫療專業技術，讓醫師可以與病人遠距離互動，達到診療及照護的目的」。²英文版的Wikipedia進一步解釋，遠距醫療和遠距健康有時通用，有時指涉範圍 比較限縮，專指遠距的臨床服務，特別是診斷和治療。³與此相關，近來發展快速的數位醫療（digital medicine）、數位健康（digital health）、智慧醫療等等，則不在討論範圍。

綜上所述，遠距醫療是指利用資通訊科技 （information and communications technologies, ICTs），達到遠距離提供醫療服務的目的。如果擴及到健康管理、公共衛生等領域，則使用遠 距健康一詞較為適宜。

二、遠距醫療概論

乍聽之下，遠距是指病人與醫師不在同一個地方；實際上，二者也可能不在同一個時間點 發生互動。簡言之，不在同一個時空下。可能使用的工具有：視訊會議（videoconferencing）、電話通話（telephone calls）、手機應用程式（smartphone apps），以及電腦的線上軟體（online software）等等。⁴為了幫助讀者了解，區分遠距醫療的內容如下；實際發生診療行為時可能會重疊出現，分開敘述只是為了強調某些不同的重點。⁴

 （一）遠距測量（telemetry）：指病人端收集相關資訊後，做為後續診斷和治療之用。 譬如亞東醫院心臟科很早就提供「安心卡」服 務，病人可以遠距地監測心律，有症狀時可以打回醫院諮詢，讓值班人員即時地判讀是否有惡性心律不整，也可以事後提供專科醫師進行分析。

（二）遠距會診（teleconsultation）：指病人和醫師，或醫師和醫師之間，進行的會診。在COVID-19 疫情期間，我們透過視訊門診開立藥物給病人，即屬於此類。國外有些連鎖醫院，因為有很多小分院，並沒有常駐神經科醫師，就安排遠距會診神經科。

（三）遠距診斷（telediagnosis）：指透過遠端送來的資訊進行疾病診斷。例如病人傳送國外影像檢查的資料，希望由本地的醫師診斷。或是在亞東醫院，我們與離島衛生所合作，傳送皮膚、眼底攝影等影像，協助當地醫師來診斷疾病。

（四）遠距復健（telerehabilitation）：透過網路等科技術進行的復健。在國內有像龍骨王這類的廠商，提供設計精良的軟體讓病人可以在家跟著做復健，甚至分析病人關節活動的角度等數據，提供復健科醫師或復健師做後續治療的參考。

（五）遠距基因諮詢（telegenetics）：專指透過網路進行的基因諮詢。

SWOT是常用的商業分析工作，也被用來分析遠距醫療，茲整理如下：

長處（Strengths）

避免感染，這在疫病大流行期間特別重要。提昇方便性，能夠節省交通往返的時間和金錢， 甚至節省病患等候的時間。在醫療資源不足的地方，遠距醫療能夠改善可近性和醫療權利的平等性。

短處（Weaknesses）

無法直接檢查病人，看診的難度提高，一般認為不適用於初診的患者，或是病人旁邊需要有專業人員協助檢查。無法介入性地治療病 人，特別是重病或緊急時。病人可能覺得遠距 診療不夠「人性化」。各種電腦和通訊平台彼此之間、以及與原有的醫療作業系統，存在整合的困難。

機會（Opportunities）

隨著電腦和通訊科技的進步，特別是人工智慧，帶來更多的可能性。類似COVID-19的流行病，可能再次發生，並因此推動遠距醫療的發展。

威脅（Threats）

各地政府的法規，可能限制遠距醫療的發展，例如政府或商業保險是否給付。病人隱私的保全和資訊安全的保障，都可能是遠距醫療 的威脅。

三、遠距醫療於神經科的特殊應用

遠距醫療於神經科，最早也最重要的應用是在中風。急性血栓溶解因為要搶時間，所以 早在2003年就有人倡議中風急救車（mobile stroke unit），亦即在救護車上做電腦斷層（甚至包括血管攝影）和抽血檢查，並可以連線在醫院的神經科醫師做診斷，⁵後續的研究也證實，這樣的做法的確能夠改善病人的預後。^6,7 近來人工智慧也被用於遠距醫療，例如：使用人工智慧分析報案人的說話內容以協助診斷，是否要派出上述的中風急救車，預先控制交通 號誌以加快救護車的速度等。⁸據筆者所知，台灣並未引進中風急救車，但各地消防局仍有許多「到院前」措施，包括消防員透過手機傳送 影像給後送醫院的值班醫師判讀是否中風，其實已經可以算是遠距醫療。此外，台中榮總成立遠距照護中心，可以指導轄下的榮院遠距進行血栓溶解。這種遠距醫療如果更成熟及推廣， 除了能改善偏遠地區沒有神經科醫師、後送又延誤溶栓時間的窘境，未來或許可以讓神經科醫師更安心地在家on call，由急診醫師來協助進行溶栓的治療。

除了中風的急性治療以外，遠距也廣泛用在中風後的復健。前文所提的龍骨王，據我所知已在包括三總、北醫等醫院使用。除了中風 以外，神經科的許多常見疾病，包搞失智、癲癇、巴金森氏症、偏頭痛、多發性硬化症等等， 都有RCTs (randomized control trials) 研究發表，證實可以使用遠距的方式看診，治療的效果並不比面對面的看診差。⁴此外，多數的神經學檢查，包括神經心理測驗，也被證實可以用遠距的方式進行。⁹

 四、遠距醫療在台灣：法規與健保

身在台灣，我們當然要了解台灣法規，以求符合「體制下的行醫」。時空因素變化，法規歷經變革，摘要說明如下。

通訊診療首見於民國75年修訂的醫師法第 11 條：「醫師非親自診察，不得施行治療、開 給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻 地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以 通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並 囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。」¹⁰在醫師法的法源依據下，衛生署在民國84年公告《山地離島地區通訊醫療之實施地 點及實施方式》，95年修正，107年以《通訊診察治療辦法》取代。¹¹後續於今（113）年1 月22日修正，7月1日正式上路。¹²

根據此最新的修正條文，得於以下情況進行通訊診療：

（一） 急性後期照護。

（二） 慢性病照護計畫收案病人。

（三） 長期照顧服務。

（四） 家庭醫師收治照護。

（五） 居家醫療照護。

（六） 疾病末期照護。

（七） 矯正機關收容照護。

（八） 行動不便照護。

（九） 災害、傳染病或其他重大變故照護。

（十） 國際醫療照護。

其中，又明定「急性後期照顧」包括：緊急外傷病人、急性冠心症病人、精神疾病急性 病人、急性腦中風病人、慢性阻塞性肺病病人、慢性心衰竭病人、手術後病人或其他需急性後 期照護之病人，於離開醫院、診所後三個月內施行之追蹤診療及照護。

離此文撰寫時間，新辦法實施未足兩個月，筆者經驗限於出院病人通訊診療。流程和 COVID-19 期間的視訊門診大致相同，軟體使用 遠傳App，硬體使用私人手機，可謂順暢（附圖）。值得注意的是，法律雖然通過，但並沒有健保給付，必須自費，所以要報備所在地衛生局核可 。但如果健保署另訂有包裹式給付計劃（如：慢性病照護計畫），則不受此限。

法律之外，健保規定也是「體制下行醫」的重要一環。健保署在110年起，以「計劃」的方式，試行山地、離島的遠距會診給付。計劃剛開始只開放眼科、耳鼻喉科、皮膚科、急診科，後續於111年8月1日公告修正，並納入神經科、心臟科、腸胃科及胸腔科。以亞東醫院為例，我們跟馬祖的衛生所合作，先是眼科、皮膚科，後有神經科加入遠距會診。

五、結論

遠距醫療因著COVID-19爆發而迅速發展，疫情後並沒有消失不見，仍在台灣各地以各種不同樣貌生長（受限於筆者見聞和文章篇幅， 未能一一介紹）。得力於資通訊科技的不斷進步，特別是人工智慧，相信未來的發展會超出我們現在的想像。