新政策的背景與時程

2022 年腦中風因急性照護的進步下降為國 人第五大死因，但每年仍有一萬多名患者死於 該疾病，而且即使存活後，患者時常會有殘餘 的神經功能障礙，對病患、照顧者以及社會國 家皆為沉重的負擔。有鑑於缺血性腦中風之診治時效為改善預後最重要的因素之一，亟需跨 團隊（例如：急診、神經內科、放射科、神經 外科），甚至跨院、跨區進行合作照護，才能 將資源利用發揮最大的效益。因此，於2016年 起，健保署開始給付「急性缺血性中風靜脈血栓溶解治療處置費」，並且於2023年放寬為「24 小時內急性缺血性腦中風處置費」，依據台灣 健保署統計，一年約有四萬名新增加的缺血性 腦中風患者，而這些患者中只有約兩成能夠符 合急性溶栓或取栓等再灌流術治療得以申報處置費，剩餘八成的患者一樣需要緊急評估但卻不能申報處置費。這些變革最大的影響就是增 加24小時內會診神經內科醫師的頻率，也因此 大幅度增加值班人員的身心負荷。因此，新政策希望能透過明文辦法給予第一線值班醫師合理的酬勞和支持。

衛生福利部今年（2024）7月1日起實施「腦 中風經動脈取栓術病人跨院合作照護計畫」， 希望能加強北中南各區區域聯防的緊密度。這 個計畫是效仿中南區已經使用的「健保署風險移撥款」跨院合作，透過新政策的規劃，使資源有效地應用到北區和全國，讓病患獲得最好的分級照護，避免因為腦中風緊急治療窗口的延長，使各級醫院的醫師大幅度增加待命工時， 造成人力資源的浪費。此計畫已經上線，且由 衛福部發函至各家醫院，鼓勵各醫院主動與各 區取栓主責醫院聯絡，洽談合作計畫。值得注意的是，申報相關費用有六個月的回溯期，因此今年7月1日以後的個案可於六個月內補申 請。這項補助計畫除了挹注建構腦中風防治網路，亦能獎勵神經科專業人才的辛勞。因此，本期會刊特別訪談台灣腦中風學會及參與政策制定的劉濟弘醫師、李怡慧醫師，簡要介紹新政策的形成背景、制度落實的挑戰，以及最重要的：對長期醫療環境帶來的影響。

腦中風經動脈取栓術病人跨院合作照護 計畫之亮點機會

此次「腦中風經動脈取栓術病人跨院合作 照護計畫」主要的宗旨，就是獎勵各區域內主責醫院和轉出醫院建立取栓合作團隊，另外， 也透過新增評估費用的計畫，獎勵醫師在第一 線緊急評估腦中風所付出的辛勞。其中，最大的三個特色亮點是「整合治療評估費」、「跨院合作執行費」、以及「個案管理費」。（詳見附件衛福部發函）

1. 符合「24小時內急性缺血性腦中風整合治療 評估費」

在過去健保署要給付一項治療評估項目的費用時，常需要綁定藥物、手術或檢查項目。但是，神經科醫師的價值，即在於我們評估患 者時，會包含神經理學功能檢查、評估中風嚴重度（NIHSS）和神經影像檢查（CT/MRI），及 最終決策之綜合判斷，這些在過去的健保體制 是難以獲得額外給付的。簡要來說，這個評估 費用的意義，就是「在最終沒有進行緊急溶栓 或取栓下，仍應給予緊急會診神經專科醫師評 估相對應的支付」。尤其是現在的臨床試驗多樣化，如何使用雙線抗血小板藥物、以及其他急性藥物的選擇都是學問，評估緊急治療決策的價值應被尊重。換句話說，不論評估後是否 進行急性再灌流治療，神經科醫師在評估階段 所付出的努力是一樣的。因此，透過同個案每 次限申報一次3,000點，希望給予神經科醫師在 第一線評估與治療決策應得的報酬，申報時並沒有額外增加一線執行醫師的負擔。舉例來說， 前述提及的「神經影像（CT/MRI）檢查、中風 嚴重度（NIHSS）評估、健保雲端與在院病歷整合查詢、轉診評估」都是於常規治療決策中會執行的項目。

 2. 「跨院合作執行費」 和「自行收治獎勵」

依據合作照護計畫，參與醫院須組成合作 團隊，並由主責醫院向保險人分區提出參與計畫申請書，才能參與本計畫。該計畫規劃於每 個「健保分區」中挑選取栓業務量大的代表醫 院作為主責醫院，並且請主責醫院與合作醫院互相聯繫達成合作關係即可執行。各醫院可以尋求多家主責醫院合作不限。另外，過去若已有跨區轉院的事實，也可以接受跨區合作，並透過該計畫申報獎勵。轉出醫院要在1到 4小 時內轉出才有獎勵（20,000點到10,000點），接受轉入醫院（35,000點）或自行收治取栓也有不同獎勵（25,000點）。

 3. 「腦中風個案管理費」

有執行急性缺血性腦中風機械取栓術之 病人，由負責取栓的醫院同案每次限申報一次 3,000 點，並報告死亡率和失能率等品質指標。

政策落實的挑戰以及對醫療環境的影響

急性中風再灌流治療的時程延長至24小時，故值班出勤的頻率也會增加。評估費的目的就是給予辛勞值班的醫師有合理的回報。除了一線值班的主治醫師以外，有許多醫學中心是以住院醫師為主要評估人員，此時政策落實就挑戰醫院的傳統績效結構：住院醫師是固定 薪酬制，並沒有類似主治醫師的績效分潤。這 方面全國醫院很難有一致的標準，但考量培養神經科的年輕人才並且提供友善的工作環境，還是鼓勵各醫院依政策為第一線值班醫師提供多元化的獎勵，不論是薪資制度內或制度外的獎勵，在醫師和醫院層級達到共識，落實政策 的初衷有利於長期發展。

新政策上線以後確實還有許多疑問和想不到的情境，不論是對於政策執行面以及後續規劃都仍待討論。對於適合申報的個案，建議原 則如下：（1）若要申報該項評估費用、轉院獎 勵的個案，必須要非常清楚的提供三項資料： 包含發作時間小於24小時、有缺血性腦中風的主診斷ICD碼、以及有進行完整評估項目者，再行申請，若有不清楚的資訊，就不建議申報，以期試辦計畫變成一個長期延續的健保政策。 （2）該計畫的初衷是取栓的區域整合，因此若非轉院的個案例如：院內中風可否申報自行收 治獎勵？目前健保署仍在研議尚未有結論。（3） 對於神經科醫師出勤評估的獎勵，學會鼓勵各醫院給予合理的報酬，尤其對於目前神經科人才羅致困難，亦有正向的效益。（4）轉出醫院需申報一次評估費才能合理轉出，到轉入醫院評估如符合取栓就不申請評估費，但是如果不符合預期不適合取栓（希望是少數），能否合理申報該案第二次評估費？此部分也需與健保署商議仍未有結論。

2024 下半年是這項政策能否長期延續的關 鍵試煉期，仰賴大家的智慧和專業合作。若各位會員於執行上遭遇任何困難，歡迎回饋建議 至神經學會信箱，我們將會整理後向健保署進行答詢，再行回覆。最後，還是要呼籲各位會 員能盡力且審慎評估病人病情，精確的轉診且合理的申報，並有效地提升腦中風的治療品質， 以期能以本試辦計畫的良好成效與管控，未來有向健保署爭取更多品質改善計畫支付政策的空間。