腦中風個管師是臨床醫療照護管理團隊中重要的角色，以病人為中心，結合各種可近性、可利用之資源，協調多專科成員共同參與，彼 此合作，成為病人一入院、急性期加護住院、平穩期病房照護、恢復期復健治療、出院後居家關懷電訪的單一窗口。一條龍的照護方法， 可減輕家屬返家後的焦慮與不安。根據 2022 年 中央健康保險署統計，腦血管疾病是全民健康 保險醫療花費前十大疾病之一，對於高花費、高危險性的病人，提供完整性、持續性、共照性的團隊照顧顯得格外重要，其中像是：社區 關懷據點資源應用、輔具租借、就醫便利性、症狀護理、用藥諮詢、營養諮詢、管路照護、復健……等。個管師是全方位醫療照護系統不可或缺的一環，希望透過持續不斷的關懷病人及其家庭，成為家屬返家後的定心丸。另外亦 能強化長者及照顧者的自我管理能力，需要時聯繫各醫療團隊，透過跨院區醫療成員間的溝通協調及合作，共同解決病人問題。

多元的角色與功能

個案管理師的角色多元，包括照護專家、持續照護提供者、病人照護管理者、品質管理者、諮詢者、病人及家屬代言者、教導者、研究者、協調者、危機處理者、品質提升者及健康計劃促進者。這些角色旨在提供 (1) 病人整體性的服務：整合所有可用資源以達成本效益原 則；(2) 持續性的照顧體系：強調個案管理對健康照護管理的重要性；(3) 長期追蹤病人並監測返家情形：提供持續且符合經濟效益的照護， 結合資訊發展促進醫療照護的可近性（遠距服務）；(4) 參與培訓課程：瞭解運用工具之重要性與意義，中風病人照護常見的評估工具、 中風量表，如Modied Rankin Scale (mRS)、Barthel Index、National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 了解疾病嚴重度，預測病人日後失 能風險，予以適當的出院前準備；(5) 在出院準備上：了解家中照顧者人力（能力）、附近可運用的資源有哪些 ? 日後希望返家照顧、採機構照護模式、參與 PAC 復健或一般住院復健，甚至是出院前醫病共享決策（Shared Decision Making，SDM），提供實證資料模擬出院後可能發生的狀況，讓病人及家屬提出個人的喜好選擇，彼此互相討論，共同創造最佳可行之安置選擇；(6) 在衛教方面：先瞭解中風病人及家屬的教育程度、學習需求與模式，依據就近可 用資源，為其打造適合的照護方式，辨識中風 病人恢復過程中常見之危機情境，重視中風病人心理社會層面的照護，及早發現常見問題，如焦慮、憂鬱、家庭支持是否足夠等，結合其他專業人員的協助，如社工或心理師，運用相關公部門與民間社會福利政策措施，盡早提供出院準備、共照、居家、社區資源，滿足病人需求，並在中風後 1、3、6、12個月電話訪視及關心，陪伴走過艱難的恢復期；(7) 參與跨領域會議、舉辦中風團隊醫護人員在職教育與民眾中風衛教及防治活動； (8) 參與研究，以實證為基礎將研究成果分享。

電子資料庫的改良有助於提升個管師之輔助功能

個管師需使用資訊系統輔助個案管理，包含：資料建檔、輸入，確保資料正確性、檢定方法，個案資料隱私與安全維護。資料庫內容除一般疾病嚴重度、常見的危險因子、用藥種類之外，近來新增如動脈取栓介入治療、新型口服抗凝血藥物、靜脈溶栓，皆是反應健保給 付條件更改所做出的變更。這些皆需個管師檢視資料庫，規劃與建置適當的流程，並做滾動式調整。在搜集足夠的資料以後，亦能針對目前科部主要發展任務，選用適當與簡單的統計方法，統整與分析資料，將「資料」轉換成「資訊」，進一步轉化成「照護策略」，使我們發現照護流程中的瓶頸和改進空間，並根據這些資訊制定相應的策略。例如，我們可以分析病患的需求和照護效果，以確保他們獲得最佳的照護服務，同時，我們也可以追蹤和評估品質指標，確保照護流程的有效性和安全性。隨著時代變遷需求改變，電子資料庫的發展、應用與維護需被重視，若獲得院方支持，提供單一工程師負責窗口，將能使其工作內容以協助個案管理系統及品質監測為主，優化品質管理，縮短個管師文書作業時間，爭取更多時間到臨床評估病患，並協助解決個案問題。

個案管理成果的評量

上述的資料庫能夠提供個案管理成果的評量。例如臺北榮總就利用資料庫進行靜脈溶栓與取栓速度的監測，了解延遲可能原因。除了 提供蒐集資料數據，藉由跨團隊會議，進行跨科部溝通協調，提供改善措施，也在參與各種評鑑、疾病認證、衛生局督考、國家品質標章 （Symbol of National Quality，SNQ）時如虎添翼。此外，這些數據也能用以從事臨床照護與研究，參與護理學會、腦中風學會與國際會議海報、論文發表，透過重要預測變項，使臨床工作人員可以針對急性中風病人進行精確的評估、治療和控制疾病的嚴重度與相關的危險因子，降低病人失能的可能性。

個管師的價值與意義

腦中風個管師需有相當的熱誠及耐心，配合國家政策，參與大、小評鑑，也要不斷進修，自我成長，業務非常繁雜且包羅萬象。除此之外，個管師也要能了解和熟練專業的知識，具備良好的溝通技能，創造良好的工作氛圍，使團隊能有效率的運作。個管師在醫院中，看盡人生的生、老、病、死，及無數的人生意外，因此更要不斷的精進自我，在面對各式各樣的問題時，想方設法的解決。從看見問題到處理問題，系統性的管理及電子化的作業，資訊系統的建立「用簡單的方法，做複雜的事情」， 將多專科及跨團隊的意見協調整合推動解決方案，促進團隊合作，優化整體作業流程。在這之中，個管師的角色舉足輕重，藉由科學的證據、共同的語言協調各職類的協助，讓中風病患都能受到最優質的照護品質。